微曲艺2022年9月3日9时49分，沾益区龙华街道龙泉社区椒树上村安置小区一标段施工工地发生1起较大起重伤害事故，造成4人死亡，直接经济损失505.58万元。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：

　　2022年9月3日7时45分至8时31分，沾益区龙华街道龙泉社区椒树上村安置小区一标段施工工地塔式起重机驾驶员龙再俊、刘蓉，以及塔式起重机安装拆卸工夏弄、雷红、张跃楠3人相继进入施工工地；7时57分，驾驶员龙再俊上塔式起重机，8时33分，3名安装拆卸工上塔式起重机，对型号为QTZ80（5610）塔式起重机进行顶升加高作业（塔式起重机高度53.2米）；9时49分，在顶升过程中突然发生平衡块、引进平台上一节标准节、上下支座、塔帽、平衡臂、起重臂、顶升套架及已安装的4个标准节先后坠落，塔身从距地面40米处折断，安装拆卸工夏弄、雷红、张跃楠及驾驶员龙再俊随塔式起重机倾翻，坠落地面受到伤害。经现场人员及到场的110、120人员的施救，夏弄、雷红、张跃楠抢救无效后死亡，龙再俊受伤后被送往曲靖市第一人民医院救治，于2022年9月18日救治无效死亡。此次事故造成4人死亡。

　　项目名称：沾益区龙华街道龙泉社区椒树上村安置小区一标段，工程地址位于曲靖市沾益区龙华街道龙泉社区椒树上村。

　　该项目建筑总面积12121.66㎡，造价为1497.5万元，地上17层，一层为非机动车库，二层为商业用房，三层至十七层为住宅，共计90户，建成后可安置300余人，建筑高度为56.8m，框架剪力墙结构。

　　建设单位为沾益区龙华街道龙泉社区居民委员会，负责人李永胜，项目负责人张海昆。单位地址为云南省曲靖市沾益区龙泉社区。城乡分类代码为112，为城乡接合部。

　　智诚建科设计有限公司，法定代表人乔跃军，项目负责人魏建波，企业地址为贵州省铜仁市万山区仁山街道办事处大众创业万众创新产业园主楼B栋10楼B1006，成立于2018年4月4日，注册资本伍仟万元整，经营范围为法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营，法律、法规、国务院决定规定应当许可（审批）的、经审批机关批准后凭许可（审批）文件经营，法律、法规、国务院决定规定无需许可（审批）的、市场主体自主选择经营，建设工程设计，工程咨询，工程勘察，工程施工，工程监理，建设工程项目管理，城乡规划，人防设备生产、销售、安装，园林绿化工程施工，安全评价报告、职业卫生报告、环境影响评价报告的编制，涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营，营业期限为2021年1月22日至长期。企业资质为“建筑行业（建筑工程）甲级”，可承担建筑装饰工程设计、建筑幕墙工程设计、轻型钢结构工程设计、建筑智能化系统设计、照明工程设计和消防设施工程设计相应范围的甲级专项工程设计业务，可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务，发证机关为中华人民共和国住房和城乡建设部，发证日期为2019年11月5日，证书编号为A152007610-6/6，有效期至2024年11月5日。

　　云南省曲靖市设计研究院有限责任公司，法定代表人沈先衡，项目负责人秦庆旺，企业地址为云南省曲靖市麒麟区麒麟西路193号，成立于1980年4月9日，注册资本为叁佰伍拾肆万元整，经营范围为工程总承包乙级、建筑行业（建筑工程）甲级、工程勘察专业类（岩土工程）甲级、工程勘察劳务类和市政行业（道路工程）专业乙级、市政行业（给水工程）专业丙级、城乡规划编制乙级、建筑工程及相应的工程咨询和装饰设计乙级（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），营业期限为1998年1月1日至2054年11月8日。企业资质为“工程勘察专业类（岩土工程）甲级”，可承担本专业资质范围内各类建设工程项目的工程勘察业务，其规模不受限制，发证机关为中华人民共和国住房和城乡建设部，发证日期为2016年2月4日，证书编号为B153010615，有效期至2021年2月4日。企业已通过ISO9001国际质量体系认证。

　　云南国开建设监理咨询有限公司，法定代表人黄平，总监阙仁洪，企业地址为云南省昆明市东风东路169号，1997年7月3日成立，注册资本为叁佰万元整，经营范围为工业与民用建筑工程的建设监理及技术咨询服务（以上范围中涉及国家专项审批的，凭有效的《许可证》、《资质证》开展生产经营），营业期限为2006年9月14日至2027年7月2日。企业资质为“房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级”（发证机关为中华人民共和国住房和城乡建设部，发证日期为2019年7月3日，证书编号为E153003683，有效期至2024年7月3日），可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务；“机电安装工程专业资质乙级、冶炼工程专业资质乙级、化工石油工程专业资质乙级（发证机关为云南省住房和城乡建设厅，发证日期为2020年4月24日，证书编号为E253003680，有效期至2025年1月3日），可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务；“人民防空工程建设监理乙级”（发证机关为云南省人民防空办公室，发证日期为2020年5月7日，证书编号为云防工监字（015）号，有效期延期至2025年5月11日），承担本行政区域内抗力等级5级及建筑面积2万平方米以下的人防工程监理业务；“设备监理甲级”（发证机关为云南省设备管理协会，发证日期为2018年12月1日，证书编号为ysx532018003，有效日期至2023年11月30日），具备石油化工工业工程设备（油气储运及管道设备）、轻工工业工程设备（食品设备）、环保工业工程设备（污水处理设备和环保基础设施设备）、水利工程设备（水资源设备）监理甲级资质。企业已通过ISO9001：2008质量体系、环境管理体系、职业健康安全管理体系认证。

　　云南省南江建工有限责任公司，法定代表人王红顺，项目负责人杨鸿贵，项目经理子晓宏，企业地址为云南省曲靖市沾益区龙华街道珠江源大道东侧云珠苑小区6幢，成立于1998年5月13日，注册资本为贰仟柒佰肆拾贰万零陆佰元整，经营范围为房屋建筑工程施工总承包、水利水电工程施工总承包、公路工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、装饰装璜工程承包、房屋租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），营业期限为2014年7月10日至长期。企业资质为建筑工程施工总承包贰级资质、水利水电工程施工总承包叁级资质、公路工程施工总承包叁级资质、市政公用工程施工总承包叁级资质、预拌混凝土专业承包不分等级、公路路面工程专业承包叁级资质、公路路基工程专业承包叁级资质，发证机关为曲靖市住房和城乡建设局，证书编号为D353016161，发证日期为2021年9月6日，有效期至2022年6月30日。

　　宣威市欣福建筑机械租赁有限责任公司，为塔式起重机产权、安装单位，法定代表人黄娅洲，项目负责人董家华，公司地址为云南省曲靖市宣威市双龙街道文化路延长线（红星美凯龙斜对面），成立于2015年6月1日，注册资本为伍佰万元整，经营范围为工程机械购销及租赁，塔式起重机、施工升降机、物料提升机的租赁及安装拆卸，土石方工程，机电工程、地暖工程，起重设备安装工程、房屋建筑工程、市政工程、公路工程、水利水电工程、装饰装修工程、模板脚手架工程，劳务服务，园林机械设备、苗木、花卉、草种、花肥、石材销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），营业期限为2015年6月1日至2025年5月31日。企业资质为起重设备安装工程专业承包叁级资质，发证机关为曲靖市住房和城乡建设局，证书编号为D353583780，发证日期为2021年3月25日，有效期至2025年11月23日。

　　徐州建机工程机械有限公司成立于2006年7月10日，注册地址为徐州经济技术开发区徐海路80号，法定代表人孙建，经营范围为建筑工程机械制造、安装、维修、销售，起重机械、矿山机械制造、安装、维修、销售，电子产品销售，自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定或禁止企业进出口的商品和技术除外）。

　　事故设备为塔式起重机，型号为QTZ80（5610），生产厂家为徐州建机工程机械有限公司，有合格证书、准予出厂证明，出厂日期为2013年06月11日，出厂编号为2013062008，高度40米。该设备最后一次交易是由宣威市欣福建筑机械租赁有限责任公司于2022年5月21日从曲靖市振黎建筑机械有限公司购买投入使用。

　　沾益区应急管理局9月3日12时5分在应急系统首次报告，12时57分续报，15时7分再次续报。事故发生后，沾益区委、区人民政府立即启动沾益区安全生产事故应急预案III级响应，区委、区人民政府主要领导、分管领导迅速赶到现场，及时组织120急救中心、应急、住建、消防救援、公安、卫健、人社、龙华街道等部门开展救援处置工作，同步成立了由区委书记和区人民政府区长任双组长的事故救援处置工作领导小组，下设现场救援、医疗救治、事故调查、善后维稳、舆情管控、责任追究、后勤保障7个工作组，按职责分工有序开展救援和善后处置各项工作。

　　善后维稳工作组，围绕4名死者家属，协调当事人公司（云南省南江建工有限责任公司、宣威市欣福建筑机械租赁有限公司）与4名死者家属签订了人民调解赔偿协议书，于2022年9月30日全部赔偿到位。4名死者均已火化安葬，家属思想情绪稳定，社会舆情平稳。

　　1.由于顶升横梁与顶升油缸连接销轴在顶升前已存在部分移位，销轴不能有效与顶升横梁左右连接板相连接，在活塞杆伸出约1.1米、把塔式起重机上部（重量约32吨）顶升约1.1米高时，顶升横梁与顶升油缸连接销轴突然滑移，活塞杆支撑点发生变化，伸出的活塞杆支撑力随即改变，使活塞杆瞬间产生弯曲，顶升横梁左端（面对顶升油缸）支撑轴由于活塞杆的弯曲随后从标准节踏步支撑面滑脱，失去支撑的塔式起重机上部起重臂、平衡臂等部件沿塔身下滑，平衡臂向下倾斜；塔式起重机上的7块配重（约15.23吨）向后移动，冲断端部横梁后坠落地面；配重坠落产生的反冲击力使平衡臂又立即向上翘起，在前后两次弯曲应力的强力冲击下，造成从上往下第四节标准节上部折断，导致上部结构全部向前倾翻坠落。

　　2.塔式起重机作业人员在顶升加高前未对顶升系统及连接部位进行认真检查，对顶升横梁与顶升油缸连接销轴移位、止退挡板固定螺栓断裂脱落、止退挡板失效未及时发现。

　　3.第三方检验机构湖南兆鑫检验检测有限公司到现场对塔式起重机进行检验检测时，对顶升横梁与顶升油缸连接销轴止退挡板固定螺栓断裂脱落、止退挡板失效等较大事故隐患存在漏检，无检验照片、也无整改要求，存在检测报告与塔式起重机设备实际状况不符的情形下就出具合格报告（宣威市欣福建筑机械租赁有限公司于2022年9月2日回复整改照片，湖南兆鑫检验检测有限公司于2022年8月20日已出具检测合格报告）。

　　综上，塔式起重机作业人员、第三方检验机构未认真履行职责，未及时发现并消除安全隐患导致事故发生。

　　1.安装单位宣威市欣福建筑机械租赁有限责任公司未认真履行塔式起重机出租单位安全生产主体责任，安全生产制度不健全，未在安装现场对作业人员进行安全技术交底，未配备专业技术人员和专职安全生产管理人员进行现场监督，擅自在建筑起重机械上安装非原制造厂制造的标准节（起重机生产厂派人到现场检测确认），在未编制塔式起重机顶升安装施工方案又缺乏现场安全监理监护等情况下，实施塔式起重机顶升安装作业，致使塔式起重机倾翻造成事故。

　　2.总承包方云南省南江建工有限责任公司未认真落实施工单位安全生产主体责任，尤其对租赁塔式起重机公司在安装作业施工现场的安全协调管理缺失，未严格按照相关规定，要求安拆单位配备足够的特种作业人员，对现场作业人员未按操作规程作业监督检查督促不到位。

　　3.监理单位云南国开建设监理咨询有限公司未认真落实监理单位安全生产主体责任，履行安全监理职责不力，未督促安拆单位配备足够的特种作业人员，对塔式起重机安装、拆卸、顶升等过程中存在的安全隐患未及时检查发现和督促整改到位，未到现场监督安装单位按操作规程作业，未对检测单位的检测行为进行过程监督，且事发时也未安排监理人员在顶升作业现场监理旁站。

　　4.曲靖市沾益区龙华街道龙泉社区居委会作为建设单位，该事故工地复产后，未认真履行安全生产监管主体责任，未严格督促施工单位、监理单位等按照各自的安全管理责任，进行安全责任明确和细化。检查督促项目参建单位安全生产现场协调管理和安全隐患排查治理不力。

　　5.沾益区龙华街道办事处未按照“党政同责、一岗双责”的要求，认真落实属地安全监管责任，责任压实不到位。存在重危险化学品、非煤矿山、工矿商贸等领域的安全监管，轻建筑安全监管的认识差异，对建筑行业安全监管责任检查督促不力，只限于打招呼、发文件、打电话告知等，缺乏实际有效的监管手段，安全隐患排查不到位，对建筑行业安全隐患排查不深入、不细致，尤其对建筑行业的特种设施设备、重点危险区域等检查督促不力。

　　6.沾益区负有建筑施工安全监督管理职责的行业监管部门未认真按照“三管三必须”要求，严格履行建筑行业安全监督管理责任，对事故塔式起重机在使用登记环节中的安装、检测、验收和登记资料审核把关不严，未针对实际情况制定建筑起重机械产权告知、备案登记等工作制度和工作流程，特别是现场核查存在疏漏；在建设工程质量安全监督管理中，也仅依赖建筑起重机械产权单位对申报资料真实性的承诺，对该事故施工工地的塔式起重机作业存有重大安全设备隐患监督检查执法不到位。

　　1.宣威市欣福建筑机械租赁有限责任公司。该公司是沾益区龙华街道龙泉社区椒树上村安置小区一标段施工工地的专业分包方（塔式起重机租赁和安装单位）。该公司未认真落实塔式起重机出租单位安全生产主体责任，安全生产制度不健全，承建的塔式起重机安装、顶升现场组织混乱，在未编制塔式起重机顶升专项施工方案的情况下，指派公司安拆人员进场从事塔式起重机顶升作业，致使操作人员在作业过程中违反操作规程冒险作业引发设备倾翻事故。对事故的发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（二）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予罚款49万元（肆拾玖万元整）。

　　2.云南省南江建工有限责任公司。未认真落实项目总承包施工企业的安全生产主体责任，未认真审核事故塔式起重机安装单位的资质文件、施工组织设计以及塔式起重机安装等施工方案，对租赁公司缺乏有效的监管，对事故塔式起重机安装、顶升、使用等情况监督管理不力，对事故的发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（二）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予罚款49万元（肆拾玖万元整）。

　　3.湖南兆鑫检验检测有限公司（第三方检验机构）。派出曲靖分支机构检测员倪春芳、李炫剑和资料员张丽艳3人到现场对事故塔式起重机进行整体检测检验中，对顶升横梁与顶升油缸连接销轴止退挡板固定螺栓断裂脱落、止退挡板失效等事故隐患点漏检，对已检验检测出的隐患整改情况未进行确认，就出具检验检测合格报告（在主检栏签字的是倪春芳和李炫剑）。对事故的发生负有直接检测责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十三条第（二）(三)项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予罚款19万元（壹拾玖万元整）。

　　4.云南国开建设监理咨询有限公司。未认真履行监理单位安全生产主体责任，履行安全监理职责不力，监理制度落实不到位，管理手段弱化；监理旁站管理不规范，存在未旁站的现象，特别对事故塔式起重机作业安全监理不到位；对施工单位提供事故塔式起重机安装单位、使用单位的资质证书、安全生产许可证和特种作业人员操作证以及事故塔式起重机的安装、拆卸、顶升专项施工方案等相关资料审查把关不严；对事故塔式起重机安装、顶升情况在监理日志上记录不详实；对塔式起重机安装、拆卸、顶升等过程中存在的安全隐患未及时巡查发现和督促整改到位，并采取有效措施；且事发时未安排监理人员在顶升作业现场监理旁站。对事故的发生负有主要监理责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（二）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予罚款49万元（肆拾玖万元整）。

　　1.宣威市欣福建筑机械租赁有限责任公司塔式起重机司机龙再俊，安装拆卸工夏弄、雷红、张跃楠在事故当天进入工地，于7时57分至8时33分陆续登上型号为QTZ80（5610）塔式起重机进行安装作业，在云南国开建设监理咨询有限公司监理员和云南省南江建工有限责任公司安全管理员未到现场时，违反塔式起重机安装操作规程进行顶升作业，导致该塔式起重机于9时49分发生倾翻。对事故的发生都负有直接责任，鉴于4人均已在此次事故中死亡，建议不再追究责任。

　　2.倪春芳，男，湖南兆鑫检验检测有限公司曲靖分支机构检测员（经理），对事故塔式起重机进行整体检测检验中，对顶升横梁与顶升油缸连接销轴止退挡板固定螺栓断裂脱落、止退挡板失效等事故隐患点漏检，对已检验检测出的隐患整改情况未进行确认，就签字出具检测合格报告（在主检栏签字的是倪春芳和李炫剑），属情节严重。对事故的发生负有直接检测责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十三条第（三）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法吊销其起重机械检验检测资格。

　　3.李炫剑，男，湖南兆鑫检验检测有限公司曲靖分支机构检测员，对事故塔式起重机进行整体检测检验中，对顶升横梁与顶升油缸连接销轴止退挡板固定螺栓断裂脱落、止退挡板失效等事故隐患点漏检，对已检验检测出的隐患整改情况未进行确认，就签字出具检测合格报告（在主检栏签字的是倪春芳和李炫剑），属情节严重。对事故的发生负有直接检测责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十三条第（三）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法吊销其起重机械检验检测资格。

　　4.子晓宏，男，云南省南江建工有限责任公司项目经理，对塔式起重机联合验收和资料审核把关不严；未指派专职设备管理人员和专职安全管理人员对事故塔式起重机安装、顶升、使用等情况进行现场监督管理和检查。对事故的发生负有直接领导责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（二）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予处上一年收入40%的罚款。

　　5.杨鸿贵，男，云南省南江建工有限责任公司项目负责人，对现场事故塔式起重机租赁和安装过程监管不力；未认真审核事故塔式起重机安装单位的资质文件、施工组织设计和安装、顶升专项作业方案。对事故的发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（二）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予处上一年收入40%的罚款。

　　6.王红顺，男，云南省南江建工有限责任公司法定代表人，未严格落实主要负责人安全管理职责，安全生产工作安排部署不力。对事故的发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（二）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予处上一年收入40%的罚款。

　　7.董家华，男，宣威市欣福建筑机械租赁有限责任公司法定代表人黄娅洲授权委托董家华为宣威市欣福建筑机械租赁有限责任公司全权代表，行使公司所有权、承担公司所有责任，为公司实际主要负责人，未认真履行塔式起重机出租单位安全生产主体责任。对事故的发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（二）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予处上一年收入40%的罚款。

　　8.沙坤林，男，宣威市欣福建筑机械租赁有限责任公司事故塔式起重机施工负责人，未认真履行出租单位安全生产主体责任，对塔式起重机顶升现场组织管理缺位，在塔式起重机租赁、安装、顶升等过程中未认真贯彻落实安全生产管理职责，在未编制塔式起重机顶升专项施工方案的情况下，指派安拆人员进场进行顶升作业。对事故的发生负有直接领导责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（二）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予处上一年收入40%的罚款。

　　9.阙仁洪，男，云南国开建设监理咨询有限公司法定代表人黄平（董事长兼总经理）授权委托担任沾益区龙华街道龙泉社区椒树上村安置小区工程项目的项目负责人，以委托方名义履行监理职责，对该工程项目实施组织管理，依照国家有关法律法规及标准规范履行职责，并依法对涉及使用年限内的工程质量承担相应终身责任，其法律后果由授权方云南国开建设监理咨询有限公司承担，为云南国开建设监理咨询有限公司项目总监理工程师。对施工单位提供事故塔式起重机制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明等文件，安装单位、使用单位的资质证书、安全生产许可证和特种作业人员操作证以及事故塔式起重机安装、拆卸、顶升专项施工方案等相关资料审查把关不严；事发时未安排监理人员在顶升作业现场监理旁站。对事故的发生负有监理直接领导责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（二）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予处上一年收入40%的罚款。

　　10.黄平，男，云南国开建设监理咨询有限公司法定代表人（董事长兼总经理），未认真履行国家有关建筑领域建设项目监理的规定和履行监理单位安全生产主体责任，对公司派驻的项目监理部门日常检查和督查不力，对公司承担监理的施工项目申报和现场管理混乱等问题监管不到位。对事故的发生负有监理主要领导责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（二）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予处上一年收入40%的罚款。

　　11.袁定波，男，云南省南江建工有限责任公司安全员，履行安全生产管理责任不到位，落实安全教育培训、安全督查检查等工作不到位；组织塔式起重机联合验收时，对联合验收不合格的项目内容没有采取有效措施整改到位。对事故的发生负有管理责任，建议由曲靖市住房和城乡建设局督促云南省南江建工有限责任公司按照公司内部有关规定给予处罚。

　　12.刘建海，男，云南国开建设监理咨询有限公司监理工程师，对事故塔式起重机安装、顶升情况在监理日志上记录不详实；对塔式起重机安装、拆卸、顶升等过程中存在的安全隐患未及时巡查发现和督促整改到位，并未采取有效措施。对事故的生发负有监理责任，建议由曲靖市住房和城乡建设局督促云南国开建设监理咨询有限公司按照公司内部有关规定给予处罚。