伏羲八卦次序图在患有慢性阻塞性肺疾病和心力衰竭的患者中，NIV 是防止拔管失败的一种治疗选择，并且被发现优于 HFNO。

　　拔管失败定义为在移除人工气道后无法维持自主呼吸，需要在 24-72 小时或最多 7 天内重新插管，与高发病率和死亡率以及长期残疾相关。许多研究试图确定拔管失败的危险因素，以预防拔管失败。然而，在文献中，重症监护病房 (ICU) 拔管失败的发生率仍然很高，在 48 小时内为 10%，在 7 天内为 15%。可以确定拔管失败的两个主要原因：脱机失败，患者在没有呼吸辅助的情况下无法呼吸，或气道衰竭，患者在没有人工气道的情况下无法呼吸。本文的目的是在拔管程序前后提供优化拔管策略的更新（图 1）。优化拔管的最新进展。总结旨在优化拔管尝试的十二点。SBT自主呼吸试验、NIV无创通气、HFNO高流量经鼻吸氧、PSV压力支持通气、COPD慢性阻塞性肺疾病、BNP脑利钠肽。

　　FREE-REA 研究 在大型多中心前瞻性拔管内科和外科重症患者队列中确定了拔管失败病例中气道失败与脱机失败的风险因素。确定潜在可操作风险因素：没有与气道衰竭和撤机失败相关的剧烈咳嗽、与气道衰竭相关的大量分泌物以及与撤机失败相关的序贯器官衰竭评估 (SOFA) 评分 ≥ 8。为预测脱机失败，第一个确定的方法是进行自主呼吸试验 (SBT) 。SBT 最常见的模式是压力支持通气 (PSV) 和 T 型接头通气。在最近一项针对接受机械通气患者的随机试验中，30 分钟的 PSV-SBT 拔管成功率明显高于 2 小时 T 型 SBT，而没有显著增加再插管。较高的比率与更多患者在 PSV-SBT 后拔管有关，这表明要求较低的 SBT 可以更好地让重症患者证明他们维持呼吸的能力。值得注意的是，2 小时的 T 型 SBT 代表很长的时间，并且可能高估拔管后的吸气努力。Thille 等人最近发表的一项试验。选择拔管失败高风险患者时发现，在第 28 天，PSV 和 1 小时 T 型接头试验的无呼吸机天数没有差异。在肥胖患者中，结果表明，T 型接头或 PSV 0 和呼气末正压 (PEEP) 0cmH2O 测试是最能代表拔管后吸气努力的试验。正在进行研究以确定哪种 SBT 最能模拟选定患者群体拔管后吸气努力。在 T 型 SBT 期间使用高流量经鼻氧气 (HFNO) 有助于提供温暖湿润的氧气。在一项单中心、试点随机对照试验中，拔管后7天内的再插管率在使用标准氧气的 T 型管中为 16%，在使用 HFNO 的 SBT 中为 3.9% ( P = 0.05)。在 SBT后让患者休息也很重要，方法是在休息1 小时期间将患者重新连接到呼吸机。第二个非常重要一点是进行仔细的血液动力学评估。血管加压药拔管一直存在争议，直到最近的一项研究表明，低剂量血管加压药 (0.1 μg/kg/min) 拔管可能是安全的，并且与较低的死亡率和较短的 ICU 住院时间相关。相反，拔管使用高剂量血管加压药 ( 0.1 μg/kg/min) 与停用升压药后拔管相比，重新插管的风险更大。允许使用低剂量血管升压药可能有助于获得液体负平衡和低充盈压，以避免拔管和移除正压通气后超负荷。因脱机肺水肿而导致 SBT 失败的高危患者表现出与左心室超负荷一致的超声心动图结果以及过度累积的液体平衡。超声心动图引导治疗帮助主治医师成功拔管先前因脱机肺水肿导致 SBT 失败的患者。超声心动图可与膈肌和肺部超声相结合，进一步优化拔管失败试验的阳性和阴性预测值。最近的一项研究评估双侧膈神经刺激的有效性，但与治疗标准相比，未显示机械通气成功脱机的比例有所增加。然而，它显著改善吸气压力产生能力，而没有出现重大安全问题，这表明膈肌起搏减轻难以脱离机械通气患者膈肌功能障碍。为了在拔管前预测气道衰竭，咳嗽呼气峰流量和分泌物量的评估对于识别有发生气道衰竭风险的患者也很重要。类固醇被发现仅在高危人群中可有效预防喘鸣和再插管，根据袖带泄漏测试确定，并且在拔管前至少 4 小时给予类固醇。

　　最近的一项荟萃分析显示，与传统氧疗相比，预防性无创通气 (NIV) 和 HFNO 减少了重症成人的再插管。敏感性分析表明，基线再插管风险增加的患者的影响程度最高。有效清理气道需要在呼吸道分泌物的产生和清除之间取得平衡，呼吸肌无力和上呼吸道功能障碍会减少这些分泌物。在这种情况下，拔管后通过咳嗽增强技术进行的物理治疗似乎非常重要，即使证据水平仍然很低。

　　一些特定人群拔管失败的风险非常高。在患有慢性阻塞性肺疾病和心力衰竭的患者中，NIV 是防止拔管失败的一种治疗选择，并且被发现优于 HFNO。在肥胖患者中，NIV 似乎对防止再插管特别有效，目前正在进行针对这一特定人群的试验。在脑损伤患者中，已经确定了脑损伤患者拔管失败的特定危险因素：没有咳嗽、没有吞咽（吞咽尝试）、没有咽反射和神经系统状态改变（低昏迷恢复量表 - 修订视觉分量表，缺乏视觉追踪，格拉斯哥昏迷评分低于 10) 。未来的研究需要个体化拔管期间的治疗，结合临床评估（咳嗽、体液平衡、分泌物量、吞咽、神经系统状态）、SBT、超声和生物标志物，以适应特定患者群体，以准确预测拔管失败。