任彩媛拔管失败定义为计划拔管后数日内需要机械通气，10-20%的危重患者出现拔管失败。重要的是，拔管失败与较长的通气时间、较长的ICU和住院时间以及较高的死亡率独立相关。由于导致拔管失败的原因有多种，甚至可能同时存在于同一患者，因此对拔管失败的病理生理学研究仍具有挑战性。在这种情况下，可以使用不同的无创支持疗法来降低拔管失败率。高流量鼻导管(HFNC)在拔管后具有各种不同的效果。与常规供氧相比，增加对死腔冲洗，利用加热湿化提高分泌物清除率，并产生一定的气道正压，增加呼气末肺容积，降低呼气膈肌负荷。它还与更好的氧合和呼吸频率和吸气努力降低有关。与这些生理益处相一致的是，先前的一项研究显示，拔管后立即使用HFNC，在拔管后的前72小时内，与持续通过鼻导管或非再呼吸面罩使用低流量氧气相比，可降低再插管率。与低流量氧气设备相比，文丘里面罩可提供更高流量的气体混合物。然而，在之前的一项生理学研究中比较了HFNC与文丘里面罩的使用，HFNC还与改善氧合、降低呼吸频率和更好的舒适度有关。这些生理上的益处是否与改善的临床结果有关还不确定。在这里，Maggiore等人报告了一项评估HFNC是否有效的随机试验结果。对于自主呼吸试验成功但拔管后120分钟内出现低氧血症的危重患者，拔管后72 h内的再插管率降低;结果与文丘里面罩氧气进行比较。有趣的是，使用预先设定的重新插管和是否需要无创通气(NIV)的标准，并由3名独立专家盲目后验修订这些标准的使用。在72h和28d时，未观察到需要重新插管的差异。然而，随机选择在拔管后使用文丘里面罩支持的患者，由于存在呼吸急促和呼吸窘迫，需要更多地使用NIV抢救。先前的一项研究表明，HFNC在预防拔管失败方面优于低流量氧气。因此，问题再次被提上了台面:高流量鼻导管在预防再插管方面是否优于常规氧气?两项研究之间的主要区别是，在本研究中，对照组使用了文丘里口罩。与低流量氧气相比，它可以提供更高的流量，同时获得更高的氧气浓度。此外，对于拔管后呼吸衰竭加重的患者，采用HFNC治疗时间较短，可使用抢救NIV。的确，本研究的结果与PROPER试验观察到的结果一致，也表明在这些情况下，拔管后HFNC并不能降低再插管率。然而，如果考虑到包括无创通气使用和重新插管需要在内的治疗升级的综合结果，两项研究的结果可能是相似的，HFNC可能被认为在预防预定拔管后的治疗升级方面优于常规氧疗。最近的无创通气指南建议高危患者使用无创通气预防拔管后呼吸衰竭再插管。然而，他们并不建议对明显的拔管后呼吸衰竭使用NIV，它甚至可能有害，并增加因延迟插管而导致的ICU死亡率。此外，与HFNC相比，NIV的使用与患者的不适感增加以及医护人员的工作量增加有关。在医疗需求高、呼吸机短缺的不同情况下，例如最近的2019年冠状病毒病大流行，这些结果可能尤其相关。重要的是，本研究的结果表明，经验丰富的团队使用无创通气可以避免这些患者中几乎一半的人需要重新插管。不幸的是，没有关于ICU住院时间和最终需要插管的患者死亡率差异的数据报道。另一个不同之处在于，在本研究中，文丘里面罩是在低流量氧气的情况下使用的。在处理开始36%时，与FiO2一起使用文丘里面罩对应的气体总流出量应超过每分钟30L。然而，经气管造口的高流量氧疗与HFNC的生理效应不同，提示高流量氧疗的效果也取决于使用的界面。事实上，文丘里面罩组的插管率与Hernandez等人的研究中观察到的低流量组相似(11% vs. 12%)。因此，不太可能导致插管率的显著差异。事实上，HFNC组存在差异(14% vs. 5%)。其他差异也可以解释这一结果。首先，拔管后未立即使用HFNC作为预防策略，拔管后120分钟内出现一定程度低氧血症的患者被随机分组。其次，采用保守的呼气末正压(PEEP)标准，尝试自主呼吸试验(PaO2/FiO2 150, PEEP≤5cmH2O)，导致低氧血症继发的低重新插管率。这些差异可能会限制危重患者使用HFNC防止拔管失败的潜在好处。最后，值得注意的是，尽管与本研究相比，支持性治疗没有任何好处，但这并不意味着没有患者会从干预中受益。随机对照临床试验的结果代表平均治疗效果，即每个患者观察到的所有个体治疗效果的平均值。因此，床边的临床生理评估可以作为预测工具来设计有针对性的临床试验，以评估不同的无创支持疗法的有效性，甚至它们的联合使用。事实上，在一些患者中，不同疗法的结合可能会有更好的结果。总之，拔管失败的病理生理是复杂的，不同的机制可能在单个患者同时发挥作用。确定拔管失败的潜在原因是至关重要的，以启动类型的无创支持治疗，这可能是最有利于每个患者。此外，根据不同的生理效益和不同的临床情况，使用不同的无创支持性疗法，或其中一些疗法的组合，可能是一种实用的方法，以解决ICU临床潜在拔管失败案例。