云龙十三子尽管 2017 年发布的美国胸科学会和美国胸科医师学会提出的建议是有条件的且不强，但它们肯定会使医疗保健专业人员在 ICU 环境中做出决策。

　　拔管是拔除气管导管 (ETT)，这是将患者从机械呼吸机中解放出来的最后一步。要讨论拔管的实际过程，还包括评估撤机准备情况以及拔管前后的管理。该操作回顾拔管整个过程，特别关注评估准备情况、自主呼吸试验和与该过程相关的并发症。拔管突出了医生、护士和呼吸治疗师在内的跨专业团队协同作业及气道管理。

　　拔管是拔除气管导管 (ETT)，这是将患者从机械呼吸机中解放出来的最后一步。要讨论拔管的实际过程，还需要了解如何评估撤机准备以及拔管前后气道管理。其他与拔管相关的术语是“撤机”和“解放”。撤机是从完全有创通气支持逐渐过渡到具有最小支持的自主通气。另一方面，解放意味着完全停止机械通气。目前的趋势是在重症医学科(ICU) 呼吸机管理中使用“解放”一词而不是“撤机”，因为目标是尽快将患者从呼吸机中解放出来，而不是在数天到数周内撤机。撤机在长期的急性治疗环境中更为常见。

　　所有因任何原因接受机械通气的患者都需要尽快解放。临床医生应考虑患者呼吸衰竭原因、预后和预期病程，以及没有任何理由需要较长时间机械通气。提供者应该早在插管的第一天就开始计划拔管。除非改变管理计划，否则任何成功通过自主呼吸试验 (SBT)的患者都应拔管。

　　对于不适合启动呼吸机解放策略的患者和自主呼吸试验失败的患者，拔管是禁忌的。一般而言，以下几类患者不适合解放；但是，个别情况会有所不同。需要积极管理的急性呼吸衰竭：呼吸衰竭的原因应得到解决或显著改善，即使考虑将患者置于解放途径。PaO2/FiO2 比值小于 150、需要 FiO2 超过 0.40 或 PEEP 大于 10、每分钟通气量要求大于 15 L/min、快速浅呼吸指数超过 105（呼吸频率较高和潮气量较低的浅快速呼吸）的任何患者)、分泌物过多、胸部影像学恶化，不准备考虑拔管。患者应该能够通过低水平的呼吸支持维持足够的氧合和通气，患者可以自发管理或可以通过无创方式提供这些支持。患者应能保护气道，保持气道通畅，咳嗽剧烈，分泌物少。要记住的最重要的四件事是精神状态、氧合、通气和咳痰（首字母缩略词:MOVE）。任何心血管不稳定都是禁忌症：需要积极干预任何类型的心动过速（高于 140）。需要高剂量血管加压药支持的任何病因的休克状态-如果患者使用小剂量一种血管加压药且没有其他禁忌症，有时可以安全地拔管。患者不应有任何活动性缺血或肺水肿。格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 低于 8 分是禁忌症。在极少数情况下，低 GCS 的患者如果呕吐和咳嗽良好且没有任何其他禁忌症，则可以拔管。对于大多数考虑拔管的患者，精神状态应保持警觉、清醒并能够听从命令——不应有其他神经系统异常影响患者自主呼吸的能力。任何急性脑损伤（包括用于升高颅内压的侵入性颅内压测量装置），这是插管的主要原因。计划在接下来的 24 小时内返回需要全身麻醉的手术室。不应尝试拔管，因为患者将被重新插管以进行手术，并且可能会根据手术结果在呼吸机上停留几天。全身瘫痪者。腹部伤开放伤通常是禁忌症 - 如果患者接受严格的SBT，可能会危及手术治疗。持续的低温治疗也是禁忌症。

　　插管所需的所有设备都应随时可用，包括 2 至 3 种不同尺寸的 ETT、带呼气末正压 (PEEP) 阀的袋面罩、气道探条、管交换器、传统直接喉镜、视频喉镜、柔性支气管镜、所需药物用于感应和吸引导管。理想情况下，所有ICU 都应配备气道袋。它应该包括声门上气道、视频喉镜和环甲膜切开术套件。应提供拔管后氧合设备，包括鼻插管、氧气面罩、文丘里面罩、高流量氧气系统或持续气道正压通气 (CPAP)/双水平气道正压通气 (BPAP)。

　　在 ICU 拔管时，呼吸治疗师和床边护士应与重症医师在场。在手术室中，应有一名擅长气道管理的临床医生。拔管困难的气道时，都应有麻醉师在场。

　　拔管准备是漫长且复张的过程，从患者插管当天开始，一直持续到对导致呼吸衰竭的主要问题的急性处理。应每天评估所有 ICU 通气患者是否准备好撤机。医生应确定早期撤机与拔管失败相关的发病率和死亡率的益处。应制定撤机/解放协议以实现这一目标。它应具有以下组件：第一步涉及筛选任何排除启动解脱途径的因素。请参阅禁忌症部分以查看所有这些标准。如果没有排除，应使用撤机参数对患者进行评估和筛选。如果被认为是一个好的候选人，患者应该开始SBT。在SBT期间和SBT结束时，评估SBT的失败/通过。如果患者通过SBT，立即拔管。在拔管准备阶段，医师应注意：

　　在拟拔管的前夜，患者夜间休息并提供充分的通气支持。确保在SBT前几天有充足的营养。避免过多的血管内容量，如果没有禁忌症，可以考虑利尿。任何感染并避免发烧，因为它可能会增加通气需求。确保适当的身体姿势，尽可能抬高床头。避免便秘、尿潴留、胃胀、肌肉骨骼疼痛和严重贫血。如果存在大量胸腔积液，请考虑在拔管前胸腔置管排液。避免内环境失衡。在SBT之前积极管理分泌物，如果合适，甚至考虑通过支气管镜检查气道以清除浓缩的分泌物。

　　该评估考虑了所有上述禁忌症，包括呼吸衰竭原因的临床改善、氧合和通气参数、精神状态、分泌物、心血管稳定性和特定的撤机参数。撤机参数：一些撤机参数已经在临床研究中进行了评估和使用，在考虑整体临床情况时很有帮助，但在单独考虑时它们不是非常敏感或特异性。每分钟小于 10 L 的每分钟通气量（潮气量X呼吸频率）仅与 50% 的阳性预测值和 40% 的阴性预测值相关。大于 30 cm 水的最大吸气负压被认为是衡量吸气肌肉力量的指标，也是撤机成功的良好预测指标，但这一发现尚未在研究中重复。静态顺应性（潮气量/平台压减去PEEP）在 50% 到 60% 的范围内具有较低的阴性和阳性预测值。闭塞压力 (P0.1)，即自主呼吸开始后 0.1 秒的压力，在研究中显示出的结果。对于首次 T 管SBT失败的患者，SBT 30 分钟后静脉氧合饱和度（ScvO2 超过 4.5%）的降低是再插管的独立预测因子，敏感性为 88%，特异性为 95%。在低水平 PEEP 的自主呼吸患者中在一分钟内测量的快速浅呼吸指数（RSBI；呼吸频率/潮气量）对于预测随后将通过SBT的患者仅具有 97% 的较高灵敏度和 65% 的中等特异性。考虑开始SBT的最常见的脱机参数是 RSBI 小于 105，最大吸气压力 (MIP) 小于 -30 cmH2O，每分钟通气量小于 10 L/min。

　　2) 自主呼吸试验 ( SBT )在第一次自主呼吸试验时开始脱机试验。SBT的持续时间可以在 30 分钟到 2 小时之间。以下几种技术来进行SBT：T型管（T-piece）实验，压力支持通气，自动管补偿，持续气道正压通气，自动撤机。几项研究评估压力支持通气、自动管代偿、CPAP 和 T 型管，研究并没有显示其中那一项最优。T管：这种方法是一种行之有效的方法。它涉及将 ETT 的末端连接到用作储气罐的短管上，并提供与加湿新鲜气流的连接。方法简单，经过良好测试，并且施加的肺部工作量与拔管后的工作量相当；这是劳动密集型的，没有对流量、压力或体积的监控，也没有警报。当呼吸压力、速率和潮气量设置为零而患者仍连接在呼吸机上时，也可以使用称为“流过”的类似方法。压力支持通气：它正在成为一种更流行的进行SBT的技术。尽管理论上担心使用压力支持通气可能无法模拟真实的拔管后工作量，并且难以预测完全补偿阻力负荷所需的支持水平，但这在实践中似乎没有问题。管道通畅实验：在这种方法中，呼吸机补偿 ETT 提供的阻力程度。它适用于大多数现代呼吸机。持续气道正压通气 (CPAP)：CPAP可以增加功能性剩余容量并维持小气道。它对左心室功能障碍也有好处，副作用非常小。尽管患者可能通过SBT拔管时出现心力衰竭的潜在风险，但大多数临床医生对使用低水平 CPAP 和前面提到的其他技术感到满意。自动撤机：自动撤机旨在减少撤机过程中对临床医生输入的要求并改善结果。这些自动化系统使用闭环控制实时解释临床数据，逐渐降低压力支持，并执行SBT。至少三项不同的临床试验和一项荟萃分析表明，使用计算机驱动的自动脱机方案可以缩短脱机时间。

　　如果患者已通过SBT，则应重新评估是否适合拔管。其中许多评估可能是在撤机试验开始时进行的，或者作为对患者撤机准备情况进行日常评估的一部分。该评估最重要的部分是评估患者保护和维持气道通畅的能力。患者应有足够的意识水平-GCS 大于 8 表明拔管成功的可能性更高。患者应该有强烈的咳嗽反射：大多数临床医生在拔管前客观地确定是否存在中度至强烈的咳嗽；尽管还有其他客观测量方法，例如卡片湿润和最大呼气压力 (MEP) 的肺活量测试。一周咳嗽的存在，即咳嗽峰值流量为 60 L/min 或更低，是拔管失败的重要独立危险因素应评估患者呼吸道分泌物量及粘稠度。最常见的气道通畅测试是泄漏测试，它既不敏感也不特异。 提供者需要确保他们知道插管时注意到的气道解剖结构、潜在的困难气道以及用于为患者插管的技术——在已知困难气道的情况下，确保有所有可用于困难气道的设备，如果需要额外人员，应事先通知他们，并在很短的时间内提供给他们。

　　在成功撤机试验/ SBT后，决定进行拔管。所有必要的设备都应可用于拔管管理，其余设备应在附近提供，以防拔管未按计划进行。ETT 和口腔都被抽吸 - 如果有声门下抽吸，则应使用它来清除 ETT 袖带上方的所有分泌物。如果没有声门下抽吸，请使用小口径导管插入 ETT 侧面并抽吸 ETT 袖带上方的所有分泌物。ETT 从持有人中移除；准备好取出时，让患者深呼吸并呼气。呼气时将袖带放气，顺利取出ETT。如果存在口胃管，它也会与 ETT 一起被移除。考虑到口服药物和营养的需要，应在拔管前做出此决定。一些患者可能还没有准备好经口摄入，需要在移除口胃管后放置鼻胃管。取出 ETT 后，抽吸口腔，让患者深呼吸，咳出所有分泌物。之后应将患者置于补充氧气上。在接下来的几个小时内，应非常仔细地观察患者。应考虑频繁进行气道抽吸以防止再次插管。拔管的时间（白天、晚上、晚上）取决于机构和个人 ICU，但要考虑最关键因素是是否有足够经验丰富ICU医务人员。

　　拔管后即刻阶段应与通气阶段一样谨慎管理，因为拔管后的前 24 小时既困难又脆弱。确保充足的氧合：酌情考虑使用鼻导管、氧气面罩、全面罩、文丘里面罩，以确保良好的氧气供应。最近，高流量氧气系统在特定的低氧性呼吸衰竭患者中得到普及，研究表明可以降低再插管率。如果需要，可以考虑对选定的高危患者进行 CPAP/BPAP，以避免重新插管。确保适当的分泌物管理，鼓励咳嗽和深呼吸，保持气道水合作用，并开放中央气道。根据需要使用足够的支气管扩张剂。如果没有其他禁忌症，鼓励坐姿和活动。小心引入经口喂养。在有风险的患者中，继续使用鼻胃管进行肠内营养，直到患者被认为可以安全吞咽和耐受口服食物。并发症：拔管最可怕的并发症是失败和立即需要重新插管和拔管后喘鸣。拔管失败：在 12% 至 14% 的计划拔管中注意到拔管失败并需要在 72 小时内重新插管。重新插管的危险因素包括轻微咳嗽和频繁吸痰。可能预测再插管的其他特征包括快速浅呼吸指数超过 58 次/分钟/升、拔管前 24 小时内的正液体平衡以及作为初始插管原因的肺炎。65 岁及以上患有严重慢性心脏或呼吸系统疾病的患者拔管失败的风险似乎特别高。拔管失败会增加 ICU 死亡的风险。近来，无创通气 (NIV) 的使用，主要以 BPAP 的形式，得到了重视。目前的证据支持在拔管后立即预防性使用 NIV，以防止仅在选定的高风险患者中重新插管，如慢性阻塞性肺病 (COPD) 和高碳酸血症。否则，未显示 NIV 用于拔管后呼吸衰竭可降低再插管率或 ICU 死亡率。除了使用 NIV 之外，高流量氧气系统在特定低氧性呼吸衰竭患者中也得到普及，研究表明它可以降低再插管率。

　　撤机失败意味着患者无法耐受SBT，这与拔管失败不同，拔管失败患者可以通过自主呼吸试验，导致成功拔管，但后来失败。国际共识会议提出了根据撤机过程的难度和长度对患者进行分类。因此，患者被分为简单、困难和延长脱机三组。[1]简单脱机组（30% 至 58% 的患者）在第一次SBT后易于脱机并能够拔管. 脱机困难组（26% 至 40% 的患者）需要多达 3 次 SBT 或长达 7 天才能成功脱机。这两个组的死亡率都相对较低，为 0% 到 13%。延长脱机组（6% 至 30% 的患者）需要 3 次以上 SBT 或 7 天以上才能成功脱机。第三组死亡率较高，为 13% 至 22%。任何脱机失败都应促使医生全面评估患者是否存在可能导致脱机失败的所有潜在问题。只有在这些诱发因素得到解决后，才应进行后续的SBT 。

　　拔管后喘鸣并不常见，仅见于不到 10% 的未经选择的重症患者，并且与再插管率增加、机械通气时间延长和 ICU 停留时间延长有关。喘鸣是喉部水肿的结果。几个已确定的风险因素包括：长时间插管（36 小时至 6 天或更长时间）如老人：80岁以上，大 ETT（男性大于 8 mm，女性大于 7 mm），ETT与喉径之比大于45%，GCS 评分高于 8 分或外伤插管，女性，哮喘病史，管子的固定不足导致其流动性增加，镇静不足或缺乏，误吸，存在口胃管或鼻胃管。气道泄漏试验用于预测拔管后喘鸣的发生。如果识别出上述任何风险，则应执行。一些提供者定期进行袖带泄漏测试，但没有足够的证据表明其经常使用。进行气道泄漏测试的两种方法是：定性地通过听诊器在上气管上听到气球放气时的空气泄漏。通过将患者置于音量控制模式，然后计算吸入和呼出空气之间的差异来进行定量。如果袖带漏气量小于 110 ml 或小于输送潮气量的 25%，则表明喉部水肿的风险增加。拔管后喘鸣的处理：对于拔管前检查无袖带渗漏的患者，短期类固醇治疗（甲基强的松龙 20 mg 每 4 小时一次，共 4 剂）可能会有所帮助。本课程得到了一些研究和荟萃分析的支持。对于出现拔管后喘鸣的患者，如果临床稳定，可以选择雾化肾上腺素、静脉注射甲基强的松龙、高流量氧疗和 CPAP。否则，如果怀疑有严重的气道阻塞，则需要立即重新插管。重新插管后，建议短期使用类固醇，并重新评估袖带渗漏。如果存在泄漏，拔管通常是安全的。如果袖带泄漏减少或不存在，应考虑通过气道交换导管拔管，通常咨询床边麻醉师或耳鼻喉科顾问。

　　插管和拔管都是重症患者医院管理的重要方面，需要在电子病历中记录日期和时间以及遇到的并发症和困难。

　　呼吸机解放的过程是漫长的，涉及许多因素，需要患者治疗团队多名成员协同完成。成员之间的协调和谐至关重要。如果不先进行自发觉醒试验，就无法进行SBT，这项试验需要床边护士和床边呼吸治疗师之间非常密切的协调。作为每日早晨评估的一部分，应包括“镇静假期”，以使患者保持警觉、清醒并能够遵循命令。当护士每天进行镇静休假或自主觉醒试验时，呼吸治疗师正在评估是否准备好撤机并开始自主呼吸试验。团队所有成员之间的沟通至关重要，这样每个人都知道自己的角色和职责。几项研究表明，如果团队遵循某些协议和政策，ICU 停留时间和通气天数会显著减少，尽管其他研究反对使用协议撤机。实际上，协议可以节省大量决策时间并促进更快的解放。所有患者都需要有一条呼吸治疗驱动的解放途径，所有患者都需要遵循该途径，除非主治医师下令不遵循。美国胸科学会和美国胸科医师学会危重成人机械通气解放临床实践指南，适用于使用机械呼吸机超过 24 小时的急性住院成人的这些临床实践指南摘要如下：建议使用呼吸机释放协议进行管理。建议针对早期活动进行程序化康复。建议对符合拔管标准但被认为拔管后喘鸣并发症风险高的人进行气道泄漏测试。对于未通过袖带泄漏测试但已准备好拔管的患者，建议在拔管前使用全身类固醇至少 4 小时。

　　尽管 2017 年发布的美国胸科学会和美国胸科医师学会提出的建议是有条件的且不强，但它们肯定会使医疗保健专业人员在 ICU 环境中做出决策。Alistair Nichol 及其同事在题为“重症医学的循证实践”一书中关于机械通气拔管方法的章节是参与重症患者气道管理的医生重要参考。