焚月7月8日，交口县人民政府公布《山西吕梁交口县增富选矿厂“4·29”一般坍塌事故调查报告》。

　　报告显示：2024年4月29日18时15分，交口县增富选矿厂在厂区内装运矿石过程中，发生一起矿堆坍塌事故，造成1名矿品质量监督人员死亡。直接经济损失185万元。

　　经调查组认定，该起事故为一起因购矿方质量监督人员在矿石调运过程中不服从管理，违章指挥致矿堆塌落被掩埋的一般坍塌生产安全责任事故。

　　（1）基本情况：交口县增富选矿厂概况（以下简称增富选矿厂）为个人独资企业，统一社会信用代码为91141130MAOG******，投资人和主要负责人均是吴某某，住所为交口县回龙镇会则村，经营范围：铝矿石破碎、洗选。2017年10月经县发改局批准为年处理15万吨低品位铝土矿项目，2018年2月县环保局对该厂新建年处理15万吨低品位铝土矿项目环境影响报告书进行了批复；2020年3月该厂取得了排污许可证。2022年11月份起该厂一直处于停止生产状态，仅留两名员工负责门卫、磅房工作。

　　（2）安全管理情况：增富选矿厂设置有组织机构，有安全生产管理制度、有岗位工种操作规程、制定有相应的责任制度，明确制定有外来人员及车辆管理规定。该厂2022年7月主要负责人变更后，主要负责人和安全管理人员未参加过相关安全生产知识培训。

　　（1）基本情况：孝义市恒世鑫科技有限公司（以下简称恒世鑫公司），企业类型为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码为911411MA0K******，法定代表人是田某某。

　　（2）安全管理情况：恒世鑫公司设有安全管理机构，有安全生产责任制，制定有安全管理制度及生产职责，有对外派人员的安全教育培训记录。

　　2023年10月增富选矿厂外购3万5千吨低品位铝土矿堆放置厂区存矿区域再未进行经营活动；经高某某（中间人）协调，2024年4月25日，增富选矿厂与恒世鑫公司签订了《低品位铝土矿销售合同》，将厂区堆存的3万5千吨低品位铝土矿全部销售给恒世鑫公司，未明确调运过程中双方的安全责任。

　　2024年4月25日下午，为协调矿石调运，增富选矿厂主要负责人吴某某临时向交口县兴荣公司借调一名现场管理人员（温某某）和一名装载机司机（任某某），并于当日下午开始调运铝土矿。同日，恒世鑫公司委派朱某某到增富选矿厂监督铝土矿质量，同时高某某与李某某（结伴人员）到现场协调调运。

　　增富选矿厂位于交口县回龙镇会则村东南处，该选矿厂北侧为回龙乡会则村，西侧为通往会则村的公路，南侧为公路通往桃临线回龙中学段，东侧为山坡。

　　事故现场位于增富选矿厂东北角的存矿场内，在存矿场的周围有警戒线围绕保护现场。在存矿场内中间空地处堆放有倾倒的矿堆，在倾倒矿堆上发现有车辆的轮胎印痕，拍照固定。现场东北侧的矿堆附近地面发现有少量抛洒血迹和人体组织，在血迹旁边的地面上发现有一“农夫山泉”矿泉水瓶，矿堆有明显的坍塌痕迹，坍塌的矿堆上发现有一半掩埋状态的红色汽车后围栏，在矿堆的南侧发现另一块灰色的汽车后围栏。通知将驶离现场的卡车停放原位后，对卡车的四周进行了拍照固定，并将卡车掉落的红色围栏拍照并固定。

　　2024年4月25日双方签订销售合同，当日下午开始调运矿石，装运期间朱某某多次到现场查看，现场管理人员温某某对其不安全行为屡次进行劝阻。4月29日18时许，在调运一万余吨矿石后，矿堆右侧有一小部分矿石滑落，形成塌落区域。朱某某指挥装完车的装载机开到矿堆左侧为后方排队运输车辆装车（此前温某某因装载机故障在厂区修理车间维修配件），同时安排李某某驶厂内备用装载机到塌落区域勾拽塌落矿石里面的防尘网，李某某在勾拽了三铲斗后，倒回来准备勾第四铲斗时抬头看到矿堆大片塌落，朱某某站在矿堆下方瞬间被掩埋，李某某立马将装载机停下，呼喊在场人员进行施救。

　　现场及厂区的人员利用装载机、铁锹等工具迅速开始挖掘救援，期间吴某某安排其姐夫张某某通知120急救车。约一小时左右，伤者朱某某被挖出来，头部有血渍及黄白色液体，意识不清，救援人员和医护人员将伤者抬到120急救车上送往交口县宏康医院抢救，19时33分，朱某某经抢救无效死亡。

　　事故造成1人死亡，死者身份信息如下：死者朱某某，男，身份证号：14232419******1857，山西省吕梁市孝义市人。

　　依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—86）等标准及其他损失，本起事故造成直接经济损失共计人民币约为185万元。

　　2024年4月29日18时15分，李某某在看到朱某某被掩埋后立即呼叫在场人员进行施救，吴某某在得知有人员被掩埋后迅速组织现场车辆及现场人员开展施救；朱某某被挖出来后，现场人员和医护人员将伤者抬到急救车上后送往宏康医院抢救；18时57分吴某某向回龙镇人民政府报告事故情况。

　　19时55分，县应急管理局接回龙镇人民政府书面报告，县政府分管副县长及县应急管理局主要负责人赶赴现场；

　　伤者朱某某经交口县宏康医院抢救无效于2024年4月29日19时33分宣告死亡。事故发生后，县委、县政府高度重视，成立了由回龙镇党委书记为组长的善后处理组，积极推动善后处理工作，经协商，增富选矿厂与死者家属于2024年5月2日签订了一次性伤亡补偿协议书，补偿金额为185万元。

　　经调查，事故直接原因：朱某某在未采取有效措施消除矿堆坍塌存在的隐患，违章进入坍塌区域，违章指挥装载机进行作业，造成矿堆坍塌区域增大致使其被掩埋后经抢救无效死亡。

　　结合现场勘查，综合分析死者朱某某符合矿渣坍塌砸压并掩埋致头颅崩裂、多脏器损伤死亡。

　　调查组通过事故现场勘查，询问和事故现场周边环境分析，排除人为故意破坏，突发灾害因素等影响。

　　1.增富选矿厂：安全管理机构不健全，现场管理人员不具备相应资格；对外来人员的管理不到位，虽制定有外来车辆及人员管理办法，但该管理办法制定不完善，未明确要求外来人员在入企后佩戴安全帽并进行安全交底的防护措施；发现矿体有坍塌现象采取消除隐患的措施不合理；虽对朱某某的行为进行过劝阻，但未能有效制止，是导致本次事故发生的间接原因之一。

　　2.吴某某：增富选矿厂主要负责人，未签订调运矿石安全管理协议，未制定调运矿石安全技术措施，未在作业现场设立警示标志，未建立健全安全管理机构，临时借调现场管理人员不具备相应资格，对调运现场的安全风险辨识不足，消除安全隐患的措施不合理，是导致本次事故发生的间接原因之一。

　　3.温某某：增富选矿厂调运矿石期间临时现场负责人，不具备现场管理资格，虽对朱某某的行为进行过劝阻，但未能有效制止，未发现朱某某的违章行为，对调运现场的安全风险辨识不足，是导致本次事故发生的间接原因之一。

　　1.未认真落实安全生产主体责任，安全管理机构不健全，相关负责人未取得相应资格证，临时现场负责人不具备相应资格，未签订安全管理协议，在调运作业前未组织相关人员进行岗前培训教育工作。

　　2.对外来人员的管理不到位，虽制定有外来车辆及人员管理制度，但该制度制定不完善，未能有效对外来人员进行管理。

　　交口县增富选矿厂：未认真落实安全生产主体责任，安全管理机构不健全，借调不具备资格的人员进行现场管理，制定外来人员管理办法不完善，对外来人员的管理不到位，消除隐患的措施不合理；对朱某某的违规行为未能有效制止，对事故的发生负有管理责任，依据《安全生产法》第一百一十四条、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款规定，建议由交口县应急管理局对该公司予以行政处罚。

　　朱某某，男，身份证号：14232419******1857，恒世鑫委派矿品质量监督人员，不服从现场管理人员管理，安全意识淡薄，对矿堆现场的安全风险辨识不足，未佩戴安全帽，擅自指挥装载机勾拽防尘网致矿堆坍塌砸压并掩埋后导致头部受伤、多脏器损伤，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在本起事故中死亡，不予追究事故责任。

　　吴某某，男，身份证号：14233319******0219，增富选矿厂主要负责人，未签订调运矿石安全管理协议，未制定调运矿石安全技术措施，未在作业现场设立警示标志，未建立健全安全管理机构，临时借调现场管理人员不具备相应资格，对调运现场的安全风险辨识不足，消除安全隐患的措施不合理，公安机关对其因涉嫌重大责任事故罪立案侦查。如司法机关免于刑事处罚，依据《安全生产法》第九十五条第一款规定，建议由交口县应急管理局对其予以行政处罚。

　　温某某，男，身份证号：14233319******1639，增富选矿厂调运期间临时现场管理人员，不具备现场管理资格，虽对朱某某的行为进行过劝阻，但未能有效制止，未发现朱某某的违章行为，对调运现场的安全风险辨识不足，公安机关对其因涉嫌重大责任事故罪立案侦查。如司法机关免于刑事处罚，依据《安全生产法》第九十六条规定，建议由交口县应急管理局对其予以行政处罚。

　　县工信局  虽下达了停产文书，但未明确在停产期间是否允许调运作业；在停产期间虽进行了巡查，但在巡查过程中未发现该厂调运矿石。建议县工信局向县人民政府作出书面检查，相关监管责任人员存在的问题移送县纪委监委。

　　回龙镇人民政府  在停产期间虽每月都进行了巡查，但未发现该企业在停产期间的调运行为，履行属地监管职能不到位。建议回龙镇人民政府向县人民政府作出书面检查，相关监管责任人员存在的问题移送县纪委监委。